Hướng Dẫn Làm Bệnh Án Nội Khoa

(38 votes, average: 4,84 out of 5)

trungcapykhoapasteur 21/10/2015 62 Lượt xem

Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm bắt tình hình bệnh nhân từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc ra. Trường Trung cấp Y khoa Pasteur hướng dẫn cách khám và làm bệnh án nội khoa.

Ngoài tác dụng về chuyên môn, bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài lịêu hành chính và pháp lý.

Yêu cầu đối với bệnh án là :

Phải làm kịp thời, làm ngay khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí.
Phải chính xác và trung thực.
Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng.
Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi cần thiết.

I. HỎI BỆNH

1. Mục đích của hỏi bệnh

Khai thác các triệu chứng cơ năng, là những triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra cho thầy thuốc.
Do là triệu chứng chỉ bệnh nhân cảm nhận và kể lại nên thầy thuốc cần phải đánh giá các triệu chứng này được mô tả có đúng hay không? mức độ nặng nhẹ có phù hợp không?
Muốn khai thác triệu chứng cơ năng chính xác, thầy thuốc cần phải khai thác kỹ một triệu chứng. Ví dụ 1 triệu chứng đau phải hỏi về vị trí, tính chất, cường độ, nhịp độ xuất hiện, các dấu hiệu đi kèm, cách làm giảm hoặc làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu chứng thực thể xem có phù hợp hay không?

2. Các phần của hỏi bệnh

Phần hành chính:

Họ tên
Giới, tuổi
Nghề nghiệp

Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành chính này còn giúp cho thầy thuốc chẩn đoán chính xác vì bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố theo tuổi, giới, cũng nư một số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp.

Lý do nhập viện: là triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh phải nhập viện. Người bệnh thường không biết triệu chứng nào là chính, triệu chứng nào là phụ, thầy thuốc có nhiệm vụ quyết định triệu chứng nào là lý do nhập viện của người bệnh trong khi khai thác bệnh sử.

Phần bệnh sử:

Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt hơn , cần hỏi theo 1 trật tự nhất định, tránh thiếu sót hoặc trùng lặp:

Hỏi chi tiết lý do nhập viện: bắt đầu khi nào, tính chất và diễn tiến của các triệu chứng này.
Hỏi triệu chứng liên quan khác đi kèm cũng như các rối loạn toàn thể. Cần khai thác kỹ trình tự xuất hiện của các triệu chứng.

Phần tiểu sử:

Tiểu sử bản thân cần hỏi:

Những bệnh mắc phải khi lớn.
Dị ứng thuốc, thức ăn?
Thói quen: thuốc lá , rượu , bia …
Nếu là nữ cần hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, PARA.

Tiểu sử gia đình:

Chú ý những bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…), bệnh di truyền (tiểu đường…), bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…).
Nếu có người trong gia đình chết cần hỏi chết khi nào, nguyên nhân tử vong.

Phần lược qua các cơ quan:

Trên 1 bệnh nhân có thể có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót các triệu chứng của bệnh đi kèm, ngoài các triệu chứng chính đã khai thác trong phần lý do nhập viện và bệnh sử, cần hỏi các triệu chứng cơ năng khác của các hệ:

Đầu: nhức đầu, chóng mặt…
Mắt: nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau…
Họng, miệng: nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu răng…
Mũi: nghẹt mũi, chảy mũi…
Hô hấp: ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu, khó thở, thở khò khè, đau ngực… Đau cách hồi, tê đầu chi…
Tiết niệu : tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó mô tả nước tiểu(màu sắc, số lượng, mùi…), phù…
Thần kinh : yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ…

II. KHÁM BỆNH:

Khám bệnh là 1 nội dung rất quan trọng trong công tác của thầy thuốc, quyết định chất lượng của chẩn đoán và từ đó quyết định chất lượng của điều trị. Mục đích của khám bệnh là phát hiện đầy đủ chính xác các triệu chứng thực thể của người bệnh. Để đạt được mục đích này, người thầy thuốc cần tôn trọng nguyên tắc khám bệnh toàn diện, khám bệnh có hệ thống: khám từ đầu đến chân, từ ngoài vào trong theo đúng các bước nhìn, sờ, gõ, nghe…

Ngày nay mặc dù có sự tiến bộ và phát triển của các phương pháp cận lâm sàng, vai trò của khám bệnh lâm sàng vẫn rất quan trọng không gì thay thế được, vì nó cho hướng chẩn đoán để từ đó chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm xét nghiệm tràn lan hoặc ngược lại không làm những xét nghiệm y học cần thiết.

Mặt khác, Y học ngày càng có xu hướng chia ra thành các chuyên khoa sâu, nhưng việc khám toàn diện bao giờ cũng cần thiết vì bệnh ở 1 cơ quan có thể biểu hiện ra bằng nhiều triệu chứng ở nhiều vị trí khác nhau, và 1 triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau.

A. Điều kiện cần có cho công tác khám bệnh

Nơi khám bệnh:

Sạch sẽ, thoáng khí
Đủ ánh sáng
Yên lặng
Kín đáo

Phương tiện khám:

Bàn , ghế, giường
Dụng cụ đè lưỡi, đèn pin
Búa gõ phản xạ

Người bệnh cần ở tư thế thoải mái

Thầy thuốc:

Trang phục gọn gàng sạch sẽ
Phong cách nghiêm túc
Thái độ thân mật
Tác phong hòa nhã

B. Nội dung của công tác khám bệnh

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, chiều cao.

1, Tổng trạng:

Tư thế.
Tình trạng tri giác.
Tình trạng dinh dưỡng.
Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo.

2, Mắt:

Mí mắt: phù, sụp mí…
Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết.
Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết.
Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng.

3, Tai:

Vành tai: nốt tophi.
Tai trong: chất tiết (mủ, máu …).

4, Mũi:

Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng.
Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, polyp.

5, Miệng và họng:

Môi : xanh tím, nứt môi, Herpes.
Răng: chảy máu chân răng, hư răng.
Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn…
Lưỡi: đóng bợm, mất gai, phù…
Họng và amidan.

6, Cổ:

Hệ thống hạch: dưới hàm, dưới cằm, dọc ơ ức đòn chũm, thượng đòn, vùng chẵm, trước và sau tai.
Tuyến giáp: nhìn, sờ, nghe xác định kích thước, nhân, âm thổi, rung miu.
Khí quản: vị trí chính giữa hay bị kéo lệch.
Hệ mạch máu: tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế Fowler ổ đập bất thường của phình động mạch cảnh.
Tuyến nước bọt: trước tai và trước hàm.

7, Ngực:

Nhìn : hình dạng cân đối, độ dãn nở của lồng ngực, sử dụng cơ hô hấp phụ, tuần hoàn băng hệ, ổ đập bất thường.
Gõ: lồng ngực phát hiện đục hay vang của phổi, bờ trên của gan.
Nghe: âm thở thanh khí phế quản, rì rào phế nang, các tiếng ran phế nan, phế quản. Xác định T1 T2 , các âm phổi ở tim, các tiếng tim bất thường.

8, Bụng:

Nhìn: hình dạng, cân đối, sẹo, khối u, tham gia nhịp thở,tuần hoàn băng hệ, sao mạch, vết nứt da, bầm máu quanh rốn.
Sờ : từ vùng không đau đến vùng đau, từ dưới lên trên, từ nông tới sâu. Xác định phản ứng thành bục, bờ gan lách, các điểm đau của các cơ quan, khối u ổ bụng.
Gõ: vùng đục gan, lách, cầu bàng quang, gõ đục vùng thấp.
Nghe: nhu động ruột.

9, Tứ chi:

Chi trên: màu sắc lòng bàn tay (nhợt nhạt, lòng bàn tay son) + đầu chi (nhón tay dùi trống, dấu nhấp nháy đầu ngón tay, xuất huyết dưới móng, đầu chi tím tái), móng (nhợt nhạt, hư móng) run đầu chi.
Các khớp : biến dạng, sưng, móng, đỏ.
Hệ thống mạch máu: so sánh 2 bên.

10, Cột sống: Hình dạng (gù, vẹo) ấn tìm điểm đau, cử động cột sống hạn chế (finger to floor, Schobert test).

11, Thần kinh:

Vận động
Cảm giác
12 dây thần kinh sọ

12, Thăm khám trực tràng, âm đạo khi cần thiết.

NỘI DUNG CỦA MỘT BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên
Tuổi Giới
Nghề nghiệp
Ngày nhập viện

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

III.BỆNH SỬ

IV. TIỂU SỬ

Bản thân
Gia đình

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

VI. KHÁM THỰC THỂ

1. DHTS Tổng trạng

2. Đầu mặt cổ

3. Ngực

4. Bụng

5. Tứ chi – cột sống

6. Thần kinh

7. Thăm khám trực tràng, âm đạo

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

VIII. CHẨN ĐOÁN

Địa chỉ Trường Trung cấp Y khoa Pasteur

Trường Trung Cấp Y Khoa Pasteur Thái Nguyên: Ngõ 233 Đường Quang Trung – Tổ 8 Phường Tân Thịnh – TP Thái Nguyên, Tỉnh Thái Nguyên. Điện thoại tư vấn: 0280.6556.333.

Trường Trung cấp Y khoa Pasteur Hà Nội: Số 101 Tô Vĩnh Diện – Khương Trung – Quận Thanh Xuân – TP.Hà Nội. (Gần Cầu Vượt Ngã Tư Sở). Điện thoại tư vấn: 04.6296.6296 – 09.8259.8259

Tham khảo ôn tập tốt nghiệp môn chính trị: Ngành Y Tế Việt Nam Làm Theo Lời Bác