Danh mục
Trang chủ > Tin Giáo Dục > Trung cấp y khoa Pasteur hướng dẫn SV làm bệnh án thực tập tốt nghiệp

Trung cấp y khoa Pasteur hướng dẫn SV làm bệnh án thực tập tốt nghiệp

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (7 votes, average: 4,29 out of 5)
Loading...

14/01/2015 1,836 Lượt xem

Trung cấp y khoa Pasteur hướng dẫn SV làm bệnh án thực tập tốt nghiệp

Bệnh Án Bệnh Nhân Nguyễn Thị C

Hà Đông – Hà Nội Bệnh Án Theo Dõi

benh-an-thuc-tap-benh-vien-trung-cap-y-khoa-pasteur
I-Hành Chính:

  1. Họ và tên : Nguyễn Thị C
  2. Tuổi :57
  3. Giới tính : Nữ
  4. Dân tộc : Kinh
  5. Địa chỉ :Mỹ Đình -Hà Nội
  6. Nghề nghiệp : Hưu trí
  7. Ngày giờ vào viện : 18 /05/201..

II-Lý do vào viện:

Đau vùng thắt lưng lan xuống 2 chân

III- Bệnh sử:

Bệnh nhân có tiền sử đau vùng thắt lưng nhiều năm . Đợt này, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân. Đau tăng lên khi ho ,rặn, hắt hơi, không ngồi xổm được .Đau nhức nhiều về đêm , làm cho bệnh nhân 5 -6 ngày không ngủ được .Bệnh nhân đã đi tiêm ( không rõ loại thuốc và liều lượng ) nhưng không khỏi , nên xinvào phòng khám điều trị.
Bệnh nhân vào phòng khám trong tình trạng:

– Tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
– Không ho , không sốt, không tê bì chân tay .
– Đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân.
– Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 C
+ Huyết áp: 120/80 mmhg
+Nhịp thở : 18 lần/phút

Hiện tại , qua 14 ngày điều trị tại bệnh viện bằng phác đồ điều trị thần kinh tọa bằng pp tác động cột sống , bệnh đỡ đau và đi lại ,vận động dễ hơn so với lúc nhập viện, không còn đau nhiều về đêm, ngủ tốt, ăn uống bình thường.

IV-Tiền sử:

1.Bản thân :

– Đau vùng thắt lưng nhiều năm nay ( > 10 năm)
– Viêm quanh khớp vai cách đây 02 năm
– Không có chấn thương vùng cột sống thắt lưng.

2.Gia đình :

Không có ai mắc bệnh liên quan.

V- Khám bệnh :

1.Toàn thân :

– Tinh thần : tỉnh táo , tiếp xúc tốt
– Tổng trạng : hơi gầy , BMI =19
– Da , niêm mạc bình thường , không phù , không xuất huyết.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
-Dấu hiệu sinh tồn : +Mạch : 80 lần/phút

+Nhiệt độ : 37C
+ Huyết áp : 130/70 mmhg
+ Nhịp thở : 18 lần/phút

lien-thong-dai-hoc-xet-nghiem

2.Cơ quan :

2.1.Thần kinh -Cơ –xương-khớp:

+Bệnh nhân tỉnh, glassgow 15 điểm
+ Khám cột sống

– Nhìn

+Dáng đi cân đối.
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ;
+Nghiệm pháp tay đất :0 cm

-Sờ :

+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Các cơ cạnh sống co cứng đoạn L3-L5
+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông 2 bên
+Chì số Schober : 13/10
+Lasegue (T): 60 , (P):70

-Gõ

+ phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường.
+Khám cảm giác: Không có rối loạn cảm giác 2 bên.
+Khám vận động:
+ Vận động chủ động : Không đứng được bằng gót chân
+ Vận đông thụ động : Nghiệm pháp chống đối gấp mu bàn chân (T) yếu hơn chân (P)
+Khám dinh dưỡng:

– Cơ 2 bên đều, không có teo cơ.
– Không có rối loạn cơ tròn , đại tiểu tiên tự chủ.

+ Hội chứng màng não (-)
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Khám 12 đôi dây thần tkinh sọ não :ko phát hiên thấy dấu hiệu bệnh lý

2.2.Tim mach :

– Nhịp tim đều , tần số 80 l /p
– T1,T2 rõ , không có tiếng tim bệnh lý

2.3.Hô hấp :

-Lồng ngực 2 bên cân đối ,di động theo nhịp thở.
– Mỏm tim đập ở khoang lien sườn V đường giữa đòn trái.
-Rung thanh đều, rì rào phế nang êm.
– Không có tiếng rales bệnh lý.

2.4 .Tiêu hóa:

-Bụng mềm ,không chướng, không có u cục, di động đều theo nhịp thở.
-Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-)
– Gan lách không to

2.5 Thận , tiết niệu :

– Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
-Ấn các điểm niệu quản trên và giữa ko đau.
-Nước tiểu hơi vàng , số lượng bình thường

2.7.Các cơ quan khác :

Không phát hiện gì đặc biệt.

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 57 tuổi ,vào phòng khám ngày 18/05/2012 với lý do đau nhiều ở vùng thắt lưng rồi lan xuống 2 chân.Qua hỏi và thăm khám ,thấy có những hội chứng và triệu chứng sau:

+ Hội chứng thắt lưng hông phải:

-Triệu chứng cột sống:

+Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi 2 chân
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ; +Chì số Schober : 13/10

– Triệu chứng chèn ép rễ:

+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểmgiữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông ở 2 chân.
+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Lasegue (T): 60 , (P):70
+ Không đứng được bằng gót chân
+ Không có teo cơ, không có rối loạn dinh dưỡng, cảm giác 2 bên.
+ Tiền sử :

– Đau vùng thắt lưng cách đây hơn 10 năm.
– Viêm quanh khớp vai cách đây 2 năm.
Chẩn đoán sơ bộ : Hội chứng thắt lưng hông phải

VII-Cận Lâm Sàng:

1. XN đã có:
1.1.CTM
1.2 /XN sinh hóa
1.3Siêu âm :
1.4.Chụp MRI CSTL :

– Thoát vị đĩa đệm L2- L3, L3-L4, L4-L5.
– Đoạn L2-L3: thoát vị trung tâm chèn ra sau tủy sống 6mm, chèn ép 2 bên.

2. Yêu cầu XN

VII-Chẩn Đoán:

Đau thần kinh tọa phải do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể trung tâm đoan L2-L3
VIII- Điều trị bằng phương pháp tác động cột sống:

– Làm mềm cơ bằng các thủ thuật : Day, Lăn, Bóp.
– Ấn các điểm đầu cơ vùng lưng: Đoạn D6-D7. L5-S1.
– Dùng phương pháp nén nâng để kéo dãn vùng L2-L5.
– Vận động từ xa bằng động tác giật đốt sống cổ.

IX- Phòng bệnh:

– Luyện tập nhẹ nhàng tăng sự dẻo dai.
– Tránh lao động nặng, các động tác vận động quá sức.
– Tránh nằm giường cứng.
– Cố định vùng thắt lưng bằng cách đeo dai thường xuyên.

X- Tiên lượng:

– Gần : tốt.
– Xa: dè dặt

Có thể bạn quan tâm

Dự kiến thời gian thực hiện chương trình học kỳ II tinh giản

Hiện thời gian học sinh nghỉ học do dịch Covid -19 kéo dài, do đó …