Kỹ Năng Làm Kế Hoạch Chăm Sóc Điều Dưỡng

(29 votes, average: 4,86 out of 5)

trungcapykhoapasteur 30/09/2015 108 Lượt xem

Trường Trung cấp Y khoa Pasteur hướng dẫn học viên học Trung cấp Điều dưỡng kỹ năng làm kế hoạch chăm sóc Điều dưỡng.

1. CHỌN MẪU BỆNH ÁN: Tùy thuộc vào khoa đã đăng ký để chọn các dạng bệnh án khác nhau, có thể khó, có thể dễ, có thể không khó nhưng phức tạp…

Sau đây là một số lưu ý khi chọn mẫu:

a, Chọn mẫu bệnh án thực tập tốt nghiệp vừa tầm: Hãy chọn mẫu bệnh án/người bệnh/bệnh lý vừa sức, có nghĩa là khi cầm bệnh án đó lên, trong đầu bạn đã lướt qua và có ý tưởng về cách giải quyết vấn đề đó, gồm:

Người bệnh – dễ tính/khó tính/có thể tiếp xúc được không?
Bệnh lý – Đã học chưa? Dễ làm không?
Vấn đề bệnh nhân đang cần giải quyết – Có phức tạp không? Tích hợp nhiều cái của nhiều bệnh lý ko?

Nếu trong đầu bạn mường tượng ra được những điều này ngay khi lướt qua bệnh án sẵn thì đó là bạn đã thành công trong việc lựa chọn bệnh án.

Sinh viên thường hay chọn những mẫu bệnh án khó để chứng minh năng lực của mình. Nhưng thực chất, để có được 1 bệnh án điều dưỡng tốt, không có nghĩa là phải chọn bài khó, bệnh khó mà là khai thác người bệnh tốt để đưa ra hướng giải quyết tốt và phù hợp với thực tế, chi phí thấp, hiệu quả cao.

2. CÁCH LÀM: Mỗi trường, sẽ có mẫu bệnh án riêng cho sinh viên của mình, nhưng nhìn chung, cách làm không đổi.

2.1. Khai thác bệnh nhân: Để khai thác thông tin bệnh nhân thật tốt, sinh viên thực tập cần:

Nắm vững bệnh nhân mà mình sẽ hỏi: Bệnh lý – Tính tình – Thân nhân, nắm những điều này sẽ tạo lợi thế cho các bạn khi trò chuyện, tiếp xúc với bệnh nhân tạo được niềm tin từ bệnh nhân. Từ đó, khai thác thông tin về bệnh càng nhiều và càng chính xác.

Lưu ý:

Hãy chọn lọc ra những câu hỏi bạn định hỏi: ngắn gọn, dễ hiểu, tránh dùng từ ngữ chuyên môn sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân, tránh dùng câu hỏi “có, không”. VD: Không nên hỏi: ” cô/chú tên A,B,C phải không?”. Chỉ cần bệnh nhân nghe không rõ, gật đầu 1 phát là các bạn hỏi sai người, tiêm sai thuốc, dẫn đến dùng sai thuốc => rất nguy hiểm.
Khi hỏi bệnh, hỏi đúng trọng tâm những câu cần hỏi, nhưng thông qua trò chuyện. VD: “Cô/chú thấy trong người hôm nay thế nào? Có khó chịu ở chỗ nào không? cho con hỏi thêm là cô/chú/ông/bà bị bệnh này bao lâu rồi?”… Để hướng bệnh nhân tự kể ra sẽ chính xác hơn.
Khi đặt câu hỏi, bạn hãy nhìn thẳng vào mắt của bệnh nhân, nó giúp bạn đoán ra xem bệnh nhân liệu có đang khai sai lệch thực tế hay không và cũng sẽ giúp bệnh nhân tin tưởng bạn hơn. Tránh hướng mắt nhìn xung quanh hoặc đảo mắt liên tục – sẽ giống như bạn đang có điều gì đó lừa dối hoặc gây hại cho họ. Điều này sẽ dẫn tới lời kể bệnh ít nhiều sẽ lệch lạc đi.
Nhằm tạo sự thân thiện, bạn có thể nắm nhẹ tay bệnh nhân, chú ý ánh mắt, nụ cười, cử chỉ sao cho hòa nhã, thân thiện.
Sinh viên đi hỏi bệnh cũng thường lăm lăm cây bút với cuốn sổ, thực sự, điều này không tốt. Khiến bệnh nhân thấy bạn sao mà bệ vệ, kiêng nặng quá! Hãy xếp chúng lại, cố nhớ những gì bệnh nhân kể, về ghi chép sau, dù sao, lỡ quên thì cũng có thể hỏi lại kia mà.
Nếu ghi lại, hãy sắp xếp những lời kể bệnh theo thứ tự, sắp xếp gọn gàng, điều này giúp bạn không bị sót trong quá trình chọn ra vấn đề bệnh nhân cần giải quyết.
Chỉ ghi lại những thông tin khai bệnh của ngày bạn hỏi bệnh và giải quyết vấn đề, không ghi của những ngày khác tránh nhầm lẫn.

2.2. Cận lâm sàng: Là các xét nghiệm mà Bác sĩ cho làm như: máu, nước tiểu, dịch tiết…

Ghi lại ngắn gọn các chỉ số bất thường, kèm theo phía sau là chỉ số bình thường để tiện so sánh.

VD:

Ca++: 1.92 (2.20 – 2.65mmol/l)

Na+: 141 (136 – 146mmol/l)

K+: 3.18 (3.40 – 5.10mmol/l)

Chỉ ghi lại xét nghiệm của ngày bạn hỏi bệnh và giải quyết vấn đề hoặc của 1 ngày trước đó.

2.3. Chọn lọc vấn đề: Thông thường bước này là bước dễ bị bắt lỗi nhiều nhất vì học viên thường thường chọn vấn đề rất lan man.

+ Hãy kiểm tra lại các thông tin bạn đã thu thập phía trên. Bạn có thể vừa chép lại lời kể, vừa gạch dưới ngay các vấn đề chính, để sau khi chép xong hết, bạn không bị sót, bị rối vì lúc này thông tin ghi vào khá nhiều. Từ những ý chính đã liệt kê, có thể đưa ra chuẩn đoán và hướng điều trị chính xác.

VD: Bạn chọn “bệnh nhân lạnh run”, phía trên bạn có ghi bệnh nhân sốt cao 39*C => nguyên nhân của lạnh run đó là SỐT, hết sốt sẽ hết run.
=> Vậy, bạn nên chọn vấn đề cần chăm sóc là SỐT chứ không phải là lạnh run.

+ Sắp xếp thứ tự ưu tiên giải quyết:

VD:

Nghẹt đường thở do vướng đờm, co kéo cơ HH phụ.
Răng miệng dơ, hơi thở hôi. Nguy cơ loét ép.
Da và môi khô.
Dinh dưỡng kém.
Ngủ không được, chỉ ngủ 1h/đêm.
Vận động kém. Nguy cơ teo cơ cứng khớp.

2.4. Mục tiêu chăm sóc:

Nêu ngắn gọn, tránh dùng các từ: “giúp”, “cho”. VD: Bệnh nhân hô hấp không hiệu quả => Mục tiêu chăm sóc: Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân =>Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản.

2.5. Giải quyết: Nên chọn những cách giải quyết THỰC TẾ, HIỆU QUẢ, CHI PHÍ THẤP.

Hãy gạch đầu dòng ra một số cách giải quyết.
Chọn lọc từ những ý đó, cho đúng với tiêu chí trên.
Ghi ngắn gọn, không để tràn lan.

VD: Phòng tránh loét ép: Xoay trở, chêm lót, chăm sóc tốt vết loét (nếu có), giữ vùng da chỗ dễ loét ép đó được khô ráo.
KHÔNG nêu bất kỳ giải thích nào ở đây, việc giải thích để dành sang cho ô “biện minh”.

2.6. Biện minh:

Giải thích lý do tại sao bạn chọn phương pháp giải quyết vấn đề trên? – Chú ý giải thích ngắn gọn những thông tin cần thiết.

VD:

Long đờm hiệu quả.
Làm loãng đờm.
Lấy sạch đờm trong ống NKQ, miệng mũi.
Sạch đờm ứ đọng trong phế quản.
Giúp cơ bụng giãn ra, cải thiện điều kiện thở.
Duy trì oxy máu ổn định.
Tránh khô đường hô hấp.
Giúp giãn phế quản.

=> Đây là biện minh cho những hành động Điều dưỡng viên ở phần giải quyết vấn đề về hô hấp.

2.7. Đánh giá:

Nêu ngắn gọn tình trạng bệnh nhân sau khi chăm sóc, nhưng có những bạn đánh giá “quá lố”. VD: bạn ghi ở trên SpO2 là “80%”, sau khi chăm sóc bạn ghi “96%” => nghe nó hơi bị quá so với thức tế. Thông thường chỉ lên được mức “85 – 87%” vì nó thông khí và sẽ có đủ lượng oxy máu một cách từ từ.

Hoặc: bệnh nhân ho đờm, bạn chăm sóc xong thì thành “bệnh nhân hết ho” thì quá vô lý! Chỉ là bệnh nhân đỡ ho dần rồi sau đó là hết hẳn!

2.8. Giáo dục sức khỏe:

Phần này không có gì đáng nói nhiều, quan trọng là:

Chế độ ăn uống, luyện tập bệnh lý.
Uống thuốc đúng giờ, đúng toa thuốc, tái khám đúng hẹn.
Nếu thấy dấu hiệu bất thường gì đó [trên nền bệnh lý của bn đang có] thì quay lại bs ngay.
Hướng dẫn phòng tránh bệnh, tránh biến chứng.

Như vậy, một bài bệnh án làm được như trên, được coi là kỹ càng và chuẩn mực. Tùy theo mẫu mỗi nơi khác nhau nhưng nhìn chung, chú ý những điều trên là sẽ được một bài chặt chẽ, tránh được dài dòng và lỗi cơ bản, không bị sót vấn đề. Quan trọng là: NẮM ĐÚNG BỆNH, ĐÚNG NGƯỜI, ĐÚNG HỒ SƠ BỆNH ÁN CÓ SẴN, thì sẽ thành công trong việc phản biện giảng viên.

Địa chỉ Trường Trung cấp Y khoa Pasteur

Trường Trung cấp Y khoa Pasteur Hà Nội: Số 101 Tô Vĩnh Diện – Khương Trung – Quận Thanh Xuân – TP.Hà Nội. (Gần Cầu Vượt Ngã Tư Sở).

Điện thoại tư vấn: 04.6296.6296 – 09.8259.8259

Trường Trung Cấp Y Khoa Pasteur Thái Nguyên: Ngõ 233 Đường Quang Trung – Tổ 8 Phường Tân Thịnh – TP Thái Nguyên, Tỉnh Thái Nguyên. Điện thoại tư vấn: 0280.6556.333.

Xem thêm: Trung cấp điều dưỡng chuyển đổi 1 năm học thứ 7 chủ nhật

Click vào đây để Đăng ký tuyển sinh trực tuyến